注册 登录  
 加关注
   显示下一条  |  关闭
温馨提示!由于新浪微博认证机制调整,您的新浪微博帐号绑定已过期,请重新绑定!立即重新绑定新浪微博》  |  关闭

苦行者(陈毓龙)

坚持原创 ,写心中想说的事;网上求学, 交各方有识之士。

 
 
 

日志

 
 

【原创】我给医改开处方  

2014-04-18 14:07:29|  分类: 时政杂论 |  标签: |举报 |字号 订阅

  下载LOFTER 我的照片书  |
        公益性的基本医疗退出市场竞争,实现收支两条线合理制定补偿机制,重新架构分级医疗体系;理顺激励机制,政府、医疗单位和患者合力利用好医疗资源,有效控制医疗消费的恶性扩张;在基本医疗范围外引进市场机制,补充医疗资源的不足,通过竞争提供全面的、高端的医疗服务;医药改革要脱离医疗行为实行所有药品统一招标,根据动态需求承诺销量,企业通过提高自身能力合法竞争,政府利用税收和价格政策,鼓励厂商生产经济实用的廉价药品;废除原有离休、干保制度,制定更合理的公共产品服务制度,根据国家财力让全体公民公平享受相应的基本医疗保障服务。

回顾

改革之前医疗供应方是财政安排,根据不同属性分别为全额拨款和差额拨款。需求方机关事业单位享受公费医疗,只需付挂号费其他都由政府财政开支,随着人们对健康需求的提升和医疗条件的改善,财政负担不断增加;企业单位职工享受劳保,医疗费用由所在企业的福利费开支,企业因职工年龄结构的不同和企业效益的差异负担不合理,困难企业拖延报销的现象也渐为常见;农民合作医疗,广大的赤脚医生采用资源最广的中草药和廉价的药品解决了大部分农民的健保问题,但医疗资源分配不均,造成就医困难的问题日益突出。无论城市还是乡村,三级医疗体系根据不同的层次基本涵盖了所有的医疗行为,转院根据对口专科和属地化上下级医院关系尚无明显阻碍。应该说中国花费了极少的资金,在人民的生存年限和医疗保障上取得了世界公认的良好成果。那时的主要矛盾是城乡医疗资源分配的不平衡和城乡享受公共卫生的不公平。

随着中国的改革开放,企业在竞争中的自生自灭和劳动力可自由流动,人们也开始从终其一生的单位人逐渐成为现在的社会人,随着打破计划经济下不管盈亏都是国家的模式,到企业负担的不合理问题亟待解决,全社会统筹的医疗保障改革势在必行。二十多年来的医改探索举步维艰,看病难、看病贵逐渐成了社会关注的焦点;医疗卫生行业的社会形象和观感大幅下降也成为社会之痛;医患关系的恶化对立已令人不能容忍。

医疗资源的分配是政府财政安排的;医疗机构的规模大小、布点定位是政府部署的;医疗价格和药品价格的标准是政府核定的。解决看病难、看病贵是政府不可推卸的责任,非具体医疗单位之责

个体医务人员素质低下难以避免,但医改以来整个医疗卫生行业的信任危机、社会形象不佳,一定是体制机制的不尽合理造成的。新医改必须让医疗卫生行业浴火重生。

笔者愚见,认为可从以下方面作探索。

  一、公益性的基本医疗退出市场竞争,合理制定补偿机制,重新架构分级医疗体系。

  在改革的新时代中我们没能给公益性的基本医疗准确定位;在设定新体制机制时,我们没保留一些合理的管理机制。

1、  作为公益服务产品基本医疗保障退出市场竞争

上一轮的医改,政府没能把基本医疗保障作为公益性的社会的公共产品对待,对医疗卫生的投入逐年减少,甚至喊出要断奶的口号,试图把医疗卫生全面推向市场化,造成了卫生行业的无序竞争。为了生存和改善自己,历任医疗单位负责人上任的第一件事就是抓经济核算如何赚钱。由此导致至今的医疗消费超常规的快速增长,是最让公众感到切肤之痛的,也是不少人对此前医改产生否定评价的现实观感。政府财政该承担医疗供应方的钱必须合理规划给予,少承担一元钱,医院就会让医疗消费增加十元钱来补偿。以上海为例分析大部分医院的收支情况就能发现问题。医药分开前,药品收入要占医院总收入的50%左右,而真正作为医院净收入的只是药品收入的15%加成率,为赚取这蝇头小利,大进大出的大处方、乱开药,只是在为药厂打工而害了患者。药越贵医院的15%也越大,看准这些,厂家也不愿生产过去有效的廉价药。医药分开即使零差率,也只是需要政府增加医疗供给方6.75%的补偿(现政府承担约10%)。一方面投入不足的医疗单位,按企业模式运作凭己之力要维持庞大运行费用,必须追求同样增长的医疗收入,就整个社会而言,不管医疗单位之间怎样竞争,病人来源,基本医疗消费规模应该是相对不变的,如果没有可靠的补偿机制,运作资金的缺额只能来源于大处方赚取加成率、重复或超范围检查化验、扩大基本医疗服务、延伸非医疗服务等等来解决;另一方面受制于医保并不合理的又是行政强制的总量控制和均次费控制,于是就会有收治住院推诿医保病人、选择自费病人的对策,就会有假出院的招数,就会有急需治疗的医保病人不完全能得到及时救治的问题。扩张过度的医疗消费,不从患者身上赚取支付又有何来源?医生不能从自己提供的医疗技术服务中获得应得的、能够维持其有尊严生活的合理合法收入,部分医生也确实去追求药品和医疗器械回扣等不正当的收入,严重影响和损坏了医生的声誉。收入低下的护理人员没有内在的积极性,也难以保证优良的服务质量。是市场竞争的趋利性影响了整个卫生医疗行业的社会评价。

 2、实行收支两条线合理制定补偿机制

收支两条线,前提是制定合理的补偿机制,保障医疗供方的投入。收支两条线,投入大部分是会有回报的,即医院技术劳务收入的转移支付回归财政。这部分增加投入可控,却根本改变了医患之间直接相关的利益冲突关系。我不赞成实行药品零差率造成的资金缺口,由提高其他医疗服务的价格来补偿,而最终还是转嫁给患者,于解决看病贵无补。完全可以通过药品统一招标竞争或税收,从被挤压的药品销售成本中转移支付,这部分空间曾经通过商业贿赂害过不少医务人员。在完善补偿机制的基础上,让医疗收入与医疗服务薪酬脱钩。割断公益性医疗服务赚钱养自己的利益链,让医院摆脱利益纷争。收支两条线,医务人员收入有保障,医院院长无须为职工发工资发奖金而犯愁,无需想方设法扩大医疗服务和利用非医疗范围创收,可以集中精力抓业务质量,抓服务满意度,抓医院医教研发展。给予医务人员稳定中等的收入保证,让其回归用医学知识专心致志服务人民的本来角色,该给什么药就给什么药,该做何检查就做何检查,不受利益影响的医疗行为才能取信于民。试想医生能心无旁骛,以专心研究如何治好每一位病人为目标的态度从事工作,在现有基本医疗允许范围内为病人提供规范的服务,医患目标一致,冲突必然减少,也能有效改善医患关系。可以预言,提供公益医疗服务的医院间没有利益竞争的追求,检查化验互认、危重病人或康复病人的按需分级转诊才有可能顺利进行,自费、医保病人才有可能被公平对待,整个社会的基本医疗消费会大大下降,受惠的最终是广大患者和政府。事实上,率先实现收支两条线的社区服务中心,落实家庭医生责任制后,费用控制和社会满意率已得到大幅提高。

 3、重新架构分级医疗体系

上一轮的医改最大失误的就是医保一卡通,把曾经相对合理的分级就医秩序彻底解构了,留下无穷的后遗症,造成医疗资源的极大浪费,成为看病难的主要成因。应该是在合理转诊基础上开通的一卡通,而不是无序的一卡通。过去急诊可自由就医,回来再报销,也没有看病不方便的问题。

公费劳保医疗时,医患双方处于熟人社会,医院和挂钩单位对所辖范围内的服务对象健康状况都基本了解,相应会对症下药,无需作无谓检查。医疗费用都呈即时掌控中,对于症状较重的患者,会通过分级不同和专科特点,进行合理及时转诊治疗。医院、单位和患者有同一个目的:尽量少花钱,及时看好病。我想,医改的最终目的就是要让广大民众少看病、甚至不看病,花最少的钱保持最良好的健康状态。一旦生病尽可在最方便、最合适的医疗单位得到最合理的治疗。重新架构合理的医疗体系,才能根据服务对象的需求,逐级配置所需的医疗设备,也才能把医疗资源最大可能地利用好。现在一级社区卫生服务中心的全科医生落实家庭医生责任制,建立个人医疗档案,开始重构医患间的熟人关系,更多注重于治未病,不但提高了满意度,同时也可有效掌控医疗消费。盲目用药结果,已经使中国人成为极具抗药性的“毒人”,小病都须重治。

医疗属地化分级体系是医疗管理的基础。以社区落实到人,建立相对固定的就医关系,建立医疗档案,根据最基层社区服务中心的服务对象基数给予医疗保障资金,区域性二级医院服务于一级社区卫生服务中心。在相应范围内投放相适应的医疗资源,是有效管控医疗消费规模的基本依据。

离开了这个基础,政府在医疗资源的分配上、医疗点规模的设置上就缺少了依据。目前医保局对医院实行的总量控制也成笑柄。患者可以随便就医,医院却不能随便拒诊,要单体医疗单位总量控制是强人所难。所以到年底时,总量会突破的医院会千方百计减少医疗服务行为,因为看的病人越多就扣罚得越多。此外,不分病情需求的均次费控制也让医疗单位的管控焦头烂额。

可以通过医联体探索重新建立上下级分级关系,盘活用好区域内的医疗资源。不是三级医院为获取更大经济利益的扩张,而是以有效指导、帮助下级医院提升业务能力,根据各自优势特点优化服务,实现双向转诊,真正为辖区内的患者提供价廉、便捷、满意的医疗服务为目的。

二、理顺激励机制,政府、医疗单位和患者合力利用好有限的医疗资源,严格控制医疗消费的恶性扩张

目前的就医困境是由我国国情决定的,人口基数大、人均资源不足、经济欠发达补偿不足;医疗卫生领域的立法、定价、管理制度也不能适应需要;加之医务人员积极性难以调动。我国医护人员的劳动价值与价格严重偏离,面对的是世界最大的患者人群和保健对象,大多数医生是在超负荷工作,却只有相应较低的待遇。作为高投入、高风险的职业,拿着远远低于其付出的报酬,在为人民为国家奉献自己的知识和劳动。应根据人口增加医务人员编制,增加医疗点,提高医患比,减轻医务人员工作强度,进而提高每个患者所分摊到的医疗服务数量和质量。

十多年来财政对城乡居民基本医保的补助提高了十倍,由人均30元增至320元,却没能改变看病难看病贵,值得反思。无序扩大医疗消费只能使政府和公众雪上加霜。也要通过媒体让公众明白,公益事业是要花钱的,药品、医疗器械、材料和人工需要大量的投入。需财政、企业、患者合理分担、保险公司商业运作统筹解决,必须通过新一轮改革去破解这个世界难题。

1、改变过去根据医疗收入增加,医院从中提取奖励的经济考核办法。以服务的数量、质量、费用管控的合理情况进行绩效考核分配。

充分利用信息化管理,社区卫生服务落实到人,建立相对固定的医保关系,根据服务对象的人数、加权医疗费用情况科学制定医疗费用总控数额,建立个人健康医疗档案,考核社区服务中心的工作数量、质量,结合绩效分配,总费用突破追责。行政费用的开支、医疗设备的合理添置、各种医疗消耗品使用资金也包括在总费用的管控中。

对于建立医疗服务关系管理范围的对象,因为早期诊治不当造成病情延误,到二级或三级医疗单位就诊,发生更大的医疗费用全部记入考核范围,迫使一级医疗单位重视早期的基本医疗诊治,重视推广治未病,重视健康生活指导和健康体检,让所服务的对象花最少的钱,保持最好的健康状况,才能达到一级医疗单位本身最大的经济利益。区域医疗中心的考核目标同样是区域范围服务对象的医疗总费用的控制。及时准确作出医疗判断,采取最有效、最经济的诊疗方案,成为大家努力的目标。二级医院为实现目标,也会下社区医院主动帮助指导提升医疗质量,由此为内生动力促使总的医疗费用下降,获取最大经济利益,而最终让百姓得实惠。三级医院也划出一块为基本医疗保障服务,财政同样给予合理补偿,进行业务考核。考核激励方法不同,有利于合理安排医疗资源,减轻三级医院人满为患的压力,发挥各级医疗单位的分级治疗的功能,也有利于合理转诊,医院、政府同时为控制费用把关,于国于民都有利,大处方、乱检查现象也将不复存在。更因为医院和患者利益一致,都希望最经济、最快速战胜疾病,成为同一战壕里的战友,也促进了医患关系的改善。

2、改善激励机制,形成认真专研业务、努力提高技能、热情服务患者的良好氛围。

现行的激励机制对医疗水平的提高作用不大。医生不是神,问诊救治有很强的科学性,存在不确定性、尝试性。在医患关系紧张的形势下,只认结果不管错对,医生为保全自己不敢冒医疗风险,往往医生的水平越差患者的负担越重。诊断没把握怕误诊,为了免责会给患者安排尽可能多的辅助检查,由此增加的患者负担,从经济上还有利院方,医院当然是不会责怪的。改变考核方法,公益性医疗服务退出市场竞争,并不影响医务工作者内在的岗位竞争。可以通过规范的医疗行为、工作数量和工作质量的多维度指标考核,促其健康发展。完善补偿机制,保障稳定整体医疗队伍并不影响医疗个体的优胜劣汰。医院内可以有竞争机制,从工作数量和工作质量的绩效指标考核,从职业素质要求和医德规范要求,加上服务对象的满意度测评,依据规范的医疗行为制度、严格的晋升考核制度纯洁优化医疗队伍,及时把业务能力强、工作负责任的医务人员优先晋级,送到更重要的岗位;把不适应的、违背医德的人员清理出医疗岗位,违法受贿的追究刑事责任。珍惜岗位、赢得尊重、专研技术、提高层次、自我实现、造福人类是从事医疗卫生事业最大的原动力和活力。也是选择从事医学工作者的初衷。改善激励机制,可以保证医疗队伍的健康发展,让群众享受到更满意的医疗服务。

 三、在基本医疗保障范围之外引进市场机制,补充医疗资源的不足,通过竞争提供全面的、高端的医疗服务。医药改革要脱离医疗行为实行所有药品统一招标,根据动态需求承诺销量。企业通过提高自身能力合法竞争,甚至参与国际竞争。政府利用税收和价格政策,鼓励厂商生产经济实用的利民廉价药品,依然可以获取自身的利润。

  四、废除原有离休、干保制度,制定更合理的公共产品服务机制,根据国家财力让全体公民公平享受相应的基本医疗保障服务。

改革就是利益的再分配。可以这么说:原来参与制定政策者也是既得利益者。新的医改方案最需要解决的问题,是如何把政府投入的公共服务资源,切实公平地用到全民身上,这才是最关键的。缩短城乡差别是一个趋势,应该充分考虑到农民群体的卫生保障问题,并给于足够的制度安排。在农村国家正在推行新农村合作医疗,而且取得了不少成绩,也受到了农民的欢迎,在城镇同样应该考虑农民工群体的健康医疗问题,让他们在推进我国城市化建设中,扫除后顾之忧。

公共医疗资金有限,必须严格界定公益性医疗范围和赢利性医疗行为的界限,界定基本医疗和非基本医疗范围。国家承担基本医疗补贴,非基本医疗应由市场自身来解决。公众对特权无偿占用相当的医疗资源颇有微词,在公平性成为全社会主要关注问题的时候,人们不能宽容医疗领域的种种“占有”和“掠夺”。离休干部享受全免医疗在现有政策下已有诟病,全家跟进免费享受行为更要有严格制度制约。

一边是社会上还存在大量不能享受基本医保的人,以及虽有医保却还需承受自费负担的百姓,他们为了省钱往往有病也不看。事实上老百姓要想享受到医保的好处,已经是在花费了个人巨大的医疗资金后方能由医保分担;而另一方面,却存在一些现职领导干部和机关单位享有公费医疗直接划账的待遇,看病住院的一切费用均不需自掏腰包。由财政直接埋单的群体,事实上成了公共医疗资源最大的获益群体,在为这一群体提供超越必要的医疗服务,更多地占据有限的医疗资源时,也不可避免地会对其他群体形成挤出效应,并导致医疗资源分配的不公与低效。直接划账式的公费医疗应该被视作“特需服务”而得到限制。从各个口子用于医疗的财政支出分析,可以看出对于公共产品的医疗服务上,存在着严重的制度不公和干部特权,并且与离休干部一样享受终身,这对广大百姓来说就是相应的剥夺。我不希望在此领域的特权而影响医改的成功。

医改成功与否,不完全取决于政府要多增加投入,(当然国家有钱的前提下,加大公共产品的资金投入,例如加大重病大病的享受范围,不失是改善民生的好事)而首要的是公平公正的用好现有的资源,做到让国家、企业和民众合理分担。只有作为公共产品的基本医疗资源的分配真正对全体国人公平、公正,没有了身份、权力上的区别对待了,医改才算成功!

 

  评论这张
 
阅读(887)| 评论(65)
推荐 转载

历史上的今天

在LOFTER的更多文章

评论

<#--最新日志,群博日志--> <#--推荐日志--> <#--引用记录--> <#--博主推荐--> <#--随机阅读--> <#--首页推荐--> <#--历史上的今天--> <#--被推荐日志--> <#--上一篇,下一篇--> <#-- 热度 --> <#-- 网易新闻广告 --> <#--右边模块结构--> <#--评论模块结构--> <#--引用模块结构--> <#--博主发起的投票-->
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

页脚

网易公司版权所有 ©1997-2017