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苦行者(陈毓龙)

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日志

 
 

【原创】我对医改的一点期望与建议  

2011-01-09 09:05:29|  分类: 时政杂论 |  标签: |举报 |字号 订阅

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       (周日抽空我看了去年写的一点对医改的想法,觉得也可以让博友看看于是就贴上来了。)

根据媒体报道,新的医改方案将于今年年底或明年年初出台。每次一谈到医疗体制,几乎每个人的共同心愿都希望通过改革解决就医难和就医贵的问题。但我认为医改是个世界性的难题,希望新的医改方案能如李克强副总理所指出那样,“推进基本公共卫生服务逐步均等化,不仅是医改的重点,也是通过再分配促进社会公平的重要手段,帮助群众解除后顾之忧”。同样知道要平衡方方面面的利益关系,不可能一蹴而就,仅希望能够阳光普照,尽政府公共财政能力所及,真正给群众带来实惠,让普通老百姓看病能更便宜一些,不会为了生病太多而影响生活质量;看病能更方便一些,不会为了就医而耗费更多的时间去排队。

一、期望新医改能体现社会公平造福广大人民群众 

这些年来医疗费用超常规的快速增长,是最让公众感到切肤之痛的,也是不少人对此前20年医改产生否定评价的现实观感。就医现实中我国城乡居民应该就诊而未就诊、患者应该住院而没有住院的比例也显著增长;而在住院患者中,主动提出提前出院的大部分是因为支付不起相关费用。这还不包括农村的情况。现在的医疗体制不改已经不行。

新的医改方案最需要解决的问题,是如何把政府的投入切实用到老百姓身上,这才是最关键的。缩短城乡差别是一个趋势,应该充分考虑到农民群体的卫生保障问题,并给于足够的制度安排。在农村国家正在推行新农村合作医疗,而且取得了不少成绩,也受到了农民的欢迎,在城镇同样应该考虑农民工群体的健康医疗问题,让他们在推进我国城市化建设中,扫除后顾之忧。

公共医疗资金有限,必须严格界定公益性医疗范围和赢利性医疗行为的界限,界定基本医疗和非基本医疗范围。国家承担基本医疗补贴,非基本医疗应由市场自身来解决。公众对特权无偿占用相当的医疗资源颇有微词,在公平性成为全社会主要关注问题的时候,人们不能宽容医疗领域的种种“占有”和“掠夺”。离休干部享受全免医疗在现有政策下无可厚非,但全家跟进免费享受行为必须有严格制度制约。

一边是社会上还存在大量不能享受基本医保的人,以及虽有医保却还需承受自费负担的百姓,他们为了省钱往往有病也不看;而另一方面,却存在一些现职领导干部和机关单位享有公费医疗直接划账的待遇,看病住院的一切费用均不需自掏腰包由财政直接埋单的群体,事实上成了公共医疗资源最大的获益群体,在为这一群体提供超越必要的医疗服务,更多地占据有限的医疗资源时,也不可避免地会对其他群体形成挤出效应,并导致医疗资源分配的不公与低效。直接划账式的公费医疗应该被视作“特需服务”而得到限制。只有医疗资源的分配真正对全体国人公平、公正,没有了身份、权力上的区别对待了,医疗资源才能真正实现公平的分配造福广大群众。

二、期望社会客观对待医务行业,重新赢得社会对本行业的尊重

医改以来由于政府在对医疗总体投入逐年下降,投入不足(不会超过总量10%)的医疗单位,按企业模式运作凭己之力要维持庞大运行费用,必须追求同样增长的医疗收入,刺激过度医疗消费,不从患者身上赚取支付又有何来源?就整个社会而言,不管医疗单位之间怎样竞争病人来源,基本医疗消费规模应该是相对不变的,如果没有可靠的补偿机制,运作资金的缺额只能来源于扩大基本医疗服务、延伸非医疗服务等等来解决,于是就会有与药厂讨价还价扩大加成率后虚高的药价、重复或超范围检查化验和非本院检查不认可的现象;受制于医保并不合理的又是行政强制的总量控制和均次费控制,于是就会有收治住院推诿医保病人、选择自费病人的对策,就会有假出院的招数,就会有急需治疗的医保病人不完全能得到及时救治的问题,也就会有医院只想赚钱的社会认知和社会舆论。医生不能从自己付出的技术劳动中获得应得的、能够维持其有尊严生活的合理合法收入,部分医生也确实去追求药品和医疗器械回扣等不正当的收入,严重影响和损坏了中国医生的声誉。收入低下的护理人员没有内在的积极性,也难以保证优良的服务质量。我们不应该让医院因生存而沦落到追求经济利益的窘境,失去社会对这个行业的尊重。看病难看病贵不是医院之责,靠药来养医不是医院之错,医院的商业贿赂问题,更应从厂商的源头查起。期待对该行业有一个合理的补偿机制摆脱利益纷争。

古今中外,没有哪一个国家、地区、民族会把医生作为对立面的。中国有自己特定的国情,我们的医生每天要接待处置最众多的患者,他们肩负着维护人类健康的职责,他们承受着远比常人更大的压力。医生这个职业,“健康所系,性命相托”,在任何一个社会,医生都是一个崇高的职业,是高知识含量、高智商情操的群体,是人们历来最为敬重最应该放心的职业。我们期望通过医改体现公益和通过自身的努力重新赢得社会的尊重。

三、期望营造一个良好的医疗环境及和谐的医患关系

医生不是神,问诊救治有很强的科学性,存在不确定性、尝试性,误诊漏诊并非故意,在缺乏信任的环境下,做个医生真的太难,不给病人检查周到,万一漏诊出了什么问题,患者肯定把你告上大众广庭。我们当然也知道,各种检查都是要钱的,费用高了病人肯定不乐意,要骂医生赚黑心钱。要骂的还有主管领导,不合理的医保总量控制也让医院的管理者寝食难安。在医患关系严重扭曲的今天,偶出差错,与经济利益脱不了干系的医方很少有申辩的权利,反正怎么说都是错。就拿力求人人平等的中国法律来说吧,还特地为医方将“谁指控谁举证”改为了“举证倒置”,以怀疑的立场思考,谁都清楚医方那是永远也说不完善的,让医疗行业承受着不能承受之重。

最难以忍受的是发生医疗纠纷行医方的处境。中国目前的法规对医闹缺乏有效制裁,患者大都不通过法律途径解决,有的患者随时把医院和医生当成了释放情绪的对象。对于无理取闹的患者、家属,即使他们已妨害医疗工作、扰乱医院秩序、威胁到医务人员和其他患者的人身安全,都很难依法追究其责任。政府职能部门和司法部门往往有息事宁人的想法而不作为,这必然使冲突的患方当事人成为最终的经济受益者,无形中膨胀了某些患者追求经济利益的欲望,确有一些人利用社会维稳心理,对医院、医生进行扰乱、恐吓和敲诈。而媒体为吸引眼球赚取收视的经济利益,报道多以患者为弱势群体,呼吁医疗行业奉献爱心和遵循职业操守见诸报端,其实在现有的社会舆论下医方才是真正的弱势群体,医方无论作为医院还是医生,都不想因医患纠纷影响正常的秩序(医院的秩序一旦混乱,真正受到威胁的必然是医护人员和其他无辜患者的生命),哪一件医闹背后缺少比一般医生更专业的谋划者?当今流传的“要想富,作手术,作完手术告大夫”就是最好的注解。

丑化甚至“妖魔化”医生,既是社会的悲哀,也是社会的耻辱。医生当自爱,社会也当尊重和关爱医生。期望医护人员不是“灾难天使”,不能当“非典”、猪、禽流感来时才用生命换回自己的尊严。医生和病人是“战友关系”,大家需要共同面对的敌人应该是疾病。医患关系是紧张还是和谐,不是单纯靠医生和患者就能决定的。很多大的政策影响着医患的走向,因此我们才寄希望于新医改和新医法。

四、期望社会对医务人员的生存状态有一个真实的了解给予相应的待遇

目前我国医护人员的劳动价值与价格严重偏离,面对的是世界最大的患者人群和保健对象,却只有相应最低的待遇。大多数医生是在超负荷工作,拿着远远低于其付出的报酬在为人民为国家奉献自己的知识和劳动。作为高投入、高风险的职业,去除灰色收入报酬仅及公务员的一半。应增加医务人员编制,提高医患比,减轻医务人员工作强度,进而提高每个患者所分摊到的医疗服务数量和质量。

尊重事物的客观规律,让医生通过为病人服务来获取政府财政给予的报酬,而不是靠扩大检查范围、卖药和卖器械赚钱。医生回归本质天然的服务民众形态,一切才能理顺。医生待遇的提高,将能激励中国数百万医生参与医改的巨大热情,最终将提高医改的整体效率。全国600万医务人员是医改的直接参与者和执行者,如果忽视了这个群体,改革将很难成功,要明确医务人员的权益保障和合理待遇,要调动医务人员参与改革的积极性。

社会过分强调医疗工作“救死扶伤”这个特殊性,却忽略了“医务人员也是人”这个一般性;过分强调“医务人员为人民做奉献”,却忽略了“医务人员也是人民的一部分”。舆论不正确,再加上媒体推波助澜,让公众误以为“看病贵”“看病难”是医务人员导致的。事实上,就医困难是由我国国情决定的,人口基数大、人均资源贫乏、经济欠发达形成的。目前医疗卫生领域的立法、定价、管理制度陈旧落后,不能适应新形势。要通过媒体让公众明白,公益事业是要花钱的,药品、医疗器械、材料和人工需要大量的投入。需患者自费、财政拨款、保险公司商业运作统筹解决,民生的医疗是政府不可推卸的责任,要明确把国家财政所能承受的范围告诉公众获得理解,而不要把矛盾甩给医院。只有通过改革去破解这个难题。

几点建议

1、政府应改善公益性医护人员的收入,让其享受高于、至少不低于国家公务人员同等的待遇。对公益性的公立医院实行收支两条线,还公益性医院的社会服务本质。给与医务人员稳定中等的收入保证,让其回归用医学知识专心致志服务人民的本来角色,是提高医疗服务质量的重要保证。收支两条线,保障医疗供方的投入,让医生摆脱利益纷争,不受利益影响的医疗行为才能取信于民,不再为自己生存改善而无奈赚取患者钱财,也是让医生重获社会尊重的有效途径,对于广大群众更是福音。

2、由第三方相关人员组建独立的医疗纠纷处理、仲裁机构。立法明确所有涉及医院赔偿、就医人员处分的医疗纠纷均必须通过该机构审理申诉和处理过程,如涉及违法情节通过法律途径解决。对恣意扰乱医院秩序、影响医生工作和生活的行为给予相应的法律惩戒,还社会良好的医疗环境和公平和公正。

3、建议医疗还是要属地化管理,这是严控医疗费用的基础,也是解决看病难的良方。除了突发急病就近急诊,取消自由选择看病,让选择看病自己埋单。以社区落实到人,建立相对固定的医保关系,根据社区医院服务的人数给与政府补贴,建立医疗档案,以人均医疗费用考核社区服务中心的工作质量,结合奖金分配,总费用突破即无奖问责,对于建立医疗服务关系管理范围的对象,因为早期诊治不当造成病情延误,到二级或三级医疗单位就诊发生更大的医疗费用全部记入考核范围,迫使一级医疗单位重视早期的基本医疗诊治、重视、推广治未病、让所服务的对象花最少的钱,保持最好的健康状况,才能达到一级医疗单位本身最大的经济收益。区医疗中心的考核目标同样是区属范围服务对象的医疗总费用的控制,及时准确作出医疗判断,采取最有效最经济的诊疗方案,成为大家努力的目标,由此为内生动力促使总的医疗费用下降,而最终让百姓得实惠。考核激励方法不同,有利于合理安排医疗资源,减轻三级医院人满为患的压力,发挥各级医疗单位的分级治疗的功能,也有利于合理转诊,医院政府同时为控制费用把关,于国于民都是有利,大处方、乱检查现象也将不复存在。

4、允许公益性医院也开设高端医疗服务自费患者。不要完全限制高端医疗,因为社会上确实有这个需求。政府可以给适当的比例,要求医院每年需要完成多少普通医疗服务,每个医生也给个任务,任务之外的高端医疗,你可用相应的方法去管他。让高收入的患者人群为不排队负相应的代价,适当的 VIP、特需门诊反而减缓了排队的紧张。事实上,VIP、特需门诊的高收费,对于大众服务占大多数的公立医院来说,是一种对政府财政的合理补偿,对于医院来说,发展更加可持续。但必须对公立医院的“特需服务”设置上限,明文规定其不得超过全部医疗服务一定的百分比,是为了保证医疗资源首先满足基本医疗。

5、允许医生多点执业。由医生行业协会评定医生资质,通过考试取得资质。在协会里,医生的每一次医疗事故都有记录,保险公司与这些记录联网,你可以随时了解医生的水平和经历。医院要聘大夫,大夫的医疗责任险由医院与保险公司协商定。如果你老出事故,我聘你的成本就高,这个医生就不好找工作。所以,医生的水平不应该由医院来评估,而应该由第三方行业协会来评估。而第三方评估的主要依据就来源于医生的表现,尤其是民意测试的结果。多点执业会增加管理难度,但好处远远大于坏处:一是对患者好,患者可在比较方便的医院见到想见的医生。二是对医生也好可充分体现自己的价值。三是对公立医院也有好处。可以营造一个靠技术吃饭的医生队伍。

                                                                                                     2010.10.28

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