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苦行者(陈毓龙)

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日志

 
 

【原创】对医改的一点个人想法  

2010-08-17 07:18:51|  分类: 时政杂论 |  标签: |举报 |字号 订阅

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看病难看病贵是群众最关心、最直接、最现实的问题,笔者思考:卫生投入体制上,在考虑加强公共预防、基础建设投入、增加医保消费投入的同时,还需从医疗供给方的角度分析探讨一些问题。医疗需求方的资金投入是无限的,不可能完全满足,基本医疗范围也只能视社会积累条件而不断改善,医疗保障资金投入的有效性,离不开医疗供给方的积极参与配合和保证。

笔者认为:从社会服务的性质出发,(属于二次分配社会公共福利范畴)公益性的公立医院还得吃“大锅饭”,如何解决医疗费用和百姓负担问题,基本医疗还得走公益为主的路,政府必须加大投入承担起保障的责任,给与医护人员相应可观的收入保证,在财力允许的情况下改善医疗条件,同时思考改变原有的管理模式,使医疗保健的总费用达到与国民经济发展可承担的可控范围。政府应改善公益性医护人员的收入,让其享受高于、至少不低于国家公务人员同等的待遇。对公益性的公立医院实行收支两条线,还公益性医院的社会服务本质。此举可能会对解决群众看病难、看病贵产生相当大的积极作用。

从宏观角度考虑,这方面的增加投入具有可控性:通过定员定编制约,可严格掌握限定。医院的后勤服务可以剥离,由社会服务行业承担或企业化经营管理。医护人员薪酬这一块支出原本主要是由政府承担的,企业化管理改革后减少到几乎可忽略不计,全由医院自己解决,工资调整增额政府只给政策不给资金,直接制约了医院的运行行为。为求生存,医院必须把经济效益放在第一位。大有后顾之忧的医疗队伍,无法保证低收费、高质量服务。其实这部分的增加投入相应有限,收支两条线,投入大部分是会有回报的,即医院技术劳务收入的转移支付仍回归政府。政府应建立可靠的补偿机制。这部分增加投入可控,却根本改变了医患之间直接相关的利益冲突关系。从医疗供给方予以保障性投入会有以下效果:

1、稳定医疗队伍。目前我国的就业选择,选医务行业基本上是个投入高、产出低的行业,学习年限长,刚性的就业后继续教育(终身教育)成本高,又是高风险行业,受制于现行制度下的医保和医院应对的各种指标约束,现实工作中医生不但要考虑治疗需要,还得要把关费用,勉为其难;作为三最的聚焦点,承受着不该承受的群众对社会的不满情绪,医患矛盾尖锐,(教育成本高群众愿意承受是对投入尚寄予希望,不愿意子女输在起跑线上,周瑜打黄盖愿打愿挨,看病本来就属被逼无奈心情极为不爽,稍有问题就易引发激烈冲突,不少患者还会将对现实的不满情绪也一并宣泄。)社会地位每况愈下,社会舆论难分皂白总会同情倾向患者,实在有失公允;收入又不高,剔除灰色收入,仅及公务人员的一半,何以留人?不少从医人员心态失衡,迷失方向,接受医药购销领域的商业贿赂,害了自己、坏了社会风气;不少医生从医不久,考虑现实,为养家、为买房,伺机跳槽改行,学所非用也浪费了社会人力资源。不少长期从事临床医学工作的医生甚至不愿自己的子女也从事这一行业。给与医务人员稳定中等的收入保证,让其回归用医学知识专心致志服务人民的本来角色,是提高医疗服务质量的重要保证,不再为自己生存改善而无奈赚取患者钱财,也是让医生重获社会尊重的有效途径,对于广大群众更是福音。

2、摆脱以药养医、以副养医、以扩大医疗养医的不正常运作。收支两条线,医务人员收入有保障,医院院长无须为职工发工资发奖金而犯愁,无需想方设法扩大医疗服务和利用非医疗范围创收,可以集中精力抓业务质量,抓服务满意度,抓医院医教研发展;医生专注于看病治病,该给什么药就给什么药,该做何检查就做何检查,无需为蝇头小利无限扩大医疗范围增收养活自己,不必无端刺激医疗消费,大处方、开贵重药品、乱检查、选择性收治病员等现象,因失去了经济利益这关键要素,也同时失去了存在的土壤。药品加成率仅为药品管理服务的体现计入收入,无疑也挤压了医药购销领域商业贿赂的空间。

3、有利于医疗资源合理配置,避免恶性竞争。目前,我国的医疗资源配置不尽合理,城乡极不平衡,特别是中心城区,大型的、高价格的医疗设备,在一些不大的服务范围内重复添置的现象很难避免,不管医院大小,利用率多高,谁都不愿放弃购置,很大因素是因为使用这些设备的检查费用高,为了竞争病源、为了逐利,无法实现资源共享。三级医疗网按功能医护人员的合理配置,也因为医务人员现实的趋利性又形成了不合理流动,经济效益好的医院,很可能堆积很多人才,又并非都能施展才华,而经济效益差的医院却难以引入和留住合适的人才。分级医疗因现行医保的自由就诊政策受到冲击,涉及医院间的利益,合理转诊名存实亡。医院要求改善服务的真正动力来源于争抢病源,追求更多的经济利益。收支两条线,淡化了医疗单位间的利益竞争,有利于医疗资源按不同层级、不同分工需求的合理分配,医护人员无论在一级、二级还是三级医院根据不同的职级都能获取稳定的收入而安心本职工作,也保证了卫生投入经济有效。

4、有利于缓和医患矛盾。医患本不应是对立面,但医疗现实一方面是行政强制的服务要求冷热有空调、上下有电梯、硬件有规范,又限制收费使医院维持成本剧增,(现在医院收费标准很多缺乏合理性)还有随生活水平提高不断增长的人员经费,另一方面是投入不足(不会超过总量10%)的医疗单位,凭己之力要维持庞大运行费用,必须追求同样增长的医疗收入,刺激过度医疗消费,不从患者身上赚取支付又有何来源?就整个社会而言,不管医疗单位之间怎样竞争病人来源,基本医疗消费规模应该是相对不变的,如果没有可靠的补偿机制,于是资金的缺额只能来源于扩大基本医疗服务、延伸非医疗服务等等来解决,于是就会有与药厂讨价还价扩大加成率后虚高的药价、重复或超范围检查化验和非本院检查不认可的现象;受制于医保并不合理的又是行政强制的总量控制和均次费控制,于是就会有收治住院推诿医保病人、选择自费病人的对策,就会有假出院的招数,就会有急需治疗的病人不完全能得到及时救治的问题,也就会有医院只想赚钱的社会认知和社会舆论,这些现象的产生,客观上形成了医患的对立,利益追求导致服务宗旨的缺失是医患矛盾尖锐的关键。收支两条线,保障医疗供方的投入,让医生摆脱利益纷争。不受利益影响的医疗行为才能取信于民,好心态才有好的服务,试想医生能心无旁骛,以专心研究如何治好每一位病人为目标的态度从事工作,在现有基本医疗允许范围内为病人提供规范的服务,医患目标一致,冲突必然减少。超范围的医疗行为征得患者和家属的同意,愿意接受并承担费用,自然会避免医疗纠纷,从中也体现全社会的医疗公平。可以预言,没有医疗单位的利益追求,医疗单位之间的检查化验互认、危重病人或康复病人的按需分级转诊才有可能顺利进行,自费、医保病人才有可能被公平对待,整个社会的基本医疗消费会大大下降,受惠的最终是广大患者和政府。医改的最终目的我想也是为了让病人少看病、不看病,花最少的钱保持最良好的健康状态。

医院不追求赚钱,更有利于行政监督规范医疗行为,辅之完善的医院保险,如果发生医疗纠纷,医患双方可以相对客观分析问题沟通解决,处理不了通过法律途径解决,理清问题性质,医方有责当可追究责任人,避免随意私了,也有助于有效制止“医闹”,维护和谐稳定的社会秩序,营造良好医疗环境。

此举是否会抑制积极性,影响医疗卫生的活力?医疗卫生系统可以改变管理考核思路。建议医疗还是要属地化管理,划区甚至划到街道,不要满世界可以自由选择看病,让选择看病自己埋单。(除了突发急病就近急诊)以社区落实到人,建立相对固定的医保关系,社区医生就如家庭医生,根据社区医院服务的人数给与政府补贴,建立医疗档案,以人均医疗费用考核社区服务中心的工作质量,考核所在区域市民的生存寿命指标,结合奖金分配,总费用突破即无奖,对于建立医疗服务关系管理范围的对象,因为早期诊治不当造成病情延误,到二级或三级医疗单位就诊发生更大的医疗费用全部记入考核范围,迫使一级医疗单位重视早期的基本医疗诊治、重视治未病、重视定期体检,让所服务的对象花最少的钱,保持最好的健康状况,才能达到一级医疗单位本身最大的经济收益。区医疗中心的考核目标同样是区属范围服务对象的医疗总费用的控制,及时准确作出医疗判断,采取最有效的最经济的诊疗方案,成为大家努力的目标,由此为内生动力促使总的医疗费用下降,而最终让百姓得实惠。考核激励方法不同,有利于合理安排医疗资源,减轻三级医院人满为患的压力,发挥各级医疗单位的分级治疗的功能,也有利于合理转诊,医院政府同时为控制费用把关,于国于民都是有利,大处方、乱检查现象也将不复存在。

笔者认为,医疗卫生事业不应属于竞争行业,但也不应是可以随便混日子的行业,可以通过规范的医疗行为、工作数量和工作质量的绩效指标考核医疗单位,促其健康发展。保障稳定整体医疗队伍并不影响医疗个体的优胜劣汰。医院可以有竞争机制,从工作数量和工作质量的绩效指标考核,从职业素质要求和医德规范要求,加上服务对象的满意度,依据规范的医疗行为制度、严格的考核晋升制度纯洁优化医疗队伍,及时把不适应的、违背医德的人员清理出医疗行业,违法受贿的追究刑事责任。珍惜岗位、赢得尊重、专研技术、提高层次、自我实现、造福人类是从事医疗卫生事业最大的动力和活力。也是选择从事医学工作者的初衷。此举可以保证医疗队伍的健康发展,可让群众享受到更满意的医疗服务。

2007年12月

 

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